Заявление о выдаче заключения (разрешительного документа) о возможности ввоза на таможенную территорию Таможенного союза или вывоза с таможенной территории Таможенного союза СТС НПИ специальных технических средств, предназначенных для негласного получения информации

Приложение N 1 к Административному регламенту (п. 20)

__________ 20__ г.                               Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
N _______________                                __________________________
(инициалы, фамилия)
__________________________
(почтовый адрес ЦЛСЗ
ФСБ России)

Заявление

О _________________________________________________________________________
(выдаче заключения (разрешительного документа) о возможности ввоза
на таможенную территорию Таможенного союза или вывоза с таможенной
территории Таможенного союза СТС НПИ)
___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма, сведения о лицензии на осуществление
деятельности в области оборота СТС НПИ)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя юридического лица)
просит разрешить __________________________________________________________
(ввоз на таможенную территорию Таможенного союза
или вывоз с таможенной территории
Таможенного союза СТС НПИ)
___________________________________________________________________________
(указывается наименование, идентификационные признаки СТС НПИ,
сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом
___________________________________________________________________________
органе, ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц)

Для взаимодействия с ЦЛСЗ ФСБ России выделен ______________________________

______________________________   _______________   ________________________
должность руководителя           подпись          инициалы, фамилия

Источник - Приказ ФСБ России от 01.11.2012 № 549